آیین نامه 99

آییننامه شماره99
شورایعالی بیمه در جلسه مورخ1398/10/25در اجرای ماده1۷قانون تأسیس بیمه مرکزی ایران و بیمهگری،
«آییننامه بیمههای درمان»را مشتمل بر29ماده و16تبصره به شرح ذیل تصویب و از تاریخ ابالغ جایگزینآییننامه
شماره۷4و مکملهایآن نمود:
فصل اول: کلیات
ماده1-اساس بیمهنامه: این بیمه بر اساس قانون بیمه مصوب سال1316و طبق توافق بیمهگر و بیمهگذار تنظیم
شده و به امضای طرفین رسیده است.
ماده2-تعاریف و اصطالحات: تعاریف و اصطالحات مذکور در این آیین نامه صرفنظر از هر مفهوم دیگری که
داشته باشد، با این مفاهیم استفاده شدهاند:
1-بیمهگر: مؤسسه بیمه دارای مجوز فعالیت از بیمه مرکزی ج.ا.ایران که مشخصات آن در بیمهنامه درج شده است.
2-بیمهگر پایه: سازمانهایی از قبیل سازمان بیمه سالمت، سازمان تأمین اجتماعی و ... که طبق قانون بیمه درمان
همگانی و سایر قوانین و مقررات مربوط موظف به ارایه خدمات درمان پایههستند.
3-بیمهگذار: شخصی حقیقی یا حقوقی است که مشخصات وی در بیمهنامه نوشته شده و متعهد به پرداخت
حقبیمه و انجام سایر وظایف تعیین شده در بیمهنامه است.
4-گروه بیمهشدگان:
الف-کارکنان رسمی، پیمانی یا قراردادی بیمهگذار به عنوان بیمهشده اصلی و افراد تحت تکفل آنان.
تبصره1-بیمهشده اصلی مکلف است افراد تحت تکفل خود را بطور همزمان در ابتدای مدت بیمه برای اخذ پوشش
معرفی کند. در صورتی که هر یک از افراد تحت تکفل بر اساس مدارک، بیمه تکمیلی معتبر داشته باشند پوشش آنان
الزامی نیست.
تبصره2-حداقل پنجاه درصد از کارکنان بیمهگذار باید به طور همزمان تحت پوشش بیمه قرارگیرند.
تبصره3-بیمهگر فقط در ابتدا یا در زمان تجدید بیمهنامه میتواند کارکنان بازنشستهو افراد تحت تکفل آنان را بیمه
کند.
تبصره4-ارایه پوشش به افراد تبعی2و3بیمهشده اصلی به تشخیص بیمهگر بالمانع میباشد.
ب-ارایه پوشش بیمه درمان به سایر گروهها (از قبیل اصناف، اتحادیهها و انجمنها) به این شرط مجاز است که
بیمهگذار پرداخت حقبیمهسالیانه را تضمین کند و بیش از50درصد اعضای گروه بطور همزمان بیمه شوند.
5-موضوع بیمه: جبران هزینههای پوششهای اصلی و اضافی ناشی از بیماری و یا حادثه به ترتیبی که در بیمهنامه
تعیین و در تعهد بیمهگر قرار گرفته است.
6-حادثه: هر واقعه ناگهانی ناشی از عامل خارجی که بدون قصد و اراده بیمهشده رخ دهد و منجر به جرح، نقص
عضو، ازکارافتادگی و یا فوت بیمهشده گردد.
۷-بیماری: وضعیت جسمی یا روانی غیرطبیعی به تشخیص پزشک که موجب اختالل در عملکرد طبیعی و جهاز
مختلف بدن گردد.
8- Day Care:به اعمال جراحی اطالق میشود که نیازمند مراقبت کمتر از یک شبانه و روز باشد.
9-حقبیمه: وجهی است که بیمهگذار باید در مقابل تعهدات بیمهگر بپردازد.
10-حقبیمه شناور : وجهی است که میزان اولیه آن هنگام صدور بیمهنامه توسط بیمهگر برآورد میشود و میزان
قطعی آن بر اساس عملکرد هر بیمهنامه تعیین و طی الحاقیه به بیمهگذار اعالم میگردد.
11-دوره انتظار: دورهای است که از ابتدای پوشش بیمهای بیمهشده تا مدت معینی ادامه دارد، جبران خسارتهای
درمانی که در این دوره رخ دهد، از شمول تعهدات بیمهگر خارج است.
12-خسارتارزیابی شده: مبلغی که بر اساس شرایط بیمهنامه و اعمال تعرفههای تشخیصی–درمانی مصوب مراجع
ذیصالح قانونی تعیین میگردد.
13-فرانشیز: سهم بیمهشده یا بیمهگذار از خسارت ارزیابی شده که میزان آن وفق مقررات این آییننامه تعیین
میشود.
14-خسارت قابل پرداخت: مبلغی که بیمهگر پس از کسر فرانشیز از خسارت ارزیابی شده حداکثر تا سقف تعهدات
بیمهنامه پرداخت مینماید.
15-مدت بیمه: مدت بیمه معادل یکسال کامل شمسی است که آغاز و پایان آن با توافق طرفین در بیمهنامه درج
میگردد.
فصل دوم: پوششهای قابل ارایه
ماده3-پوششهای قابل ارایه عبارت است از:
الف-پوششهای اصلی:
1-جبران هزینههای بستری،جراحی وDay Careدر بیمارستان یا مراکز جراحی محدود.
تبصره-سایر اعمال جراحی مشابه این بند با پیشنهاد سندیکای بیمهگران ایران و تایید بیمه مرکزی ج.ا.ایران قابل
پوشش است.
2-هزینه همراه بیمهشدگان بستری در بیمارستان که سن بیمار کمتر از10سال یا بیشتر از۷0سال باشد.
3-هزینه آمبوالنس و سایر فوریتهای پزشکی مشروطبه بستریشدن بیمهشده در مراکز درمانی و یاانتقال بیمار
بستری شده به سایر مراکز تشخیصی-درمانی طبق دستور پزشک معالج.
ب-پوششهای اضافی:
بیمهگر میتواند با دریافت حقبیمه اضافی موارد زیر را حسب توافق با بیمهگذار تحت پوشش قرار دهد:
1-افزایش سقف تعهدات برای هر بیمهشده تا دو برابر سقف تعهدات پوششهای اصلی برای شیمی درمانی،
رادیوتراپی، اعمال جراحی مرتبط با سرطان، قلب، مغز و اعصاب مرکزی و نخاع، دیسک و ستون فقرات، گامانایف،
پیوند ریه، پیوند کبد، پیوند کلیه، پیوند مغز استخوان و آنژیوپالستی عروق کرونر و عروق داخل مغز.
تبصره-هزینههای مورد تعهد این بند از محل افزایش سقف تعهدات مربوط وباقیمانده آن از محل سقف تعهدات
پوششهای اصلی پرداخت میشود.
2-جبران هزینه زایمان اعم از طبیعی و سزارین، تا پنجاه درصد سقف تعهد پوششهای اصلی سالیانه مندرج در
بند1قسمت الف ماده3.
تبصره1-دوره انتظار استفاده از پوشش زایمان9ماه است.
تبصره2-چنانچه بیمه شده سابقه پیوسته پوشش درمان تکمیلی داشته باشد، دوره انتظار پوشش زایمان اعمال
نخواهد شد.
3-جبران هزینه درمان ناباروری و نازایی شامل اعمال جراحی مرتبط ،IUI،ZIFT،GIFT، میکرواینجکشن
وIVFتا پنجاه درصد سقف تعهد پوشش های اصلی سالیانه مندرج در بند1قسمت الف ماده3.
4-هزینههای پاراکلینیکی:
1-4-جبران هزینهانواع رادیوگرافی، آنژیوگرافی عروق محیطی، آنژیوگرافی چشم، سونوگرافی، ماموگرافی و انواع
اسکن، ام آر آی، پزشکی هستهای (شامل اسکن هستهای و درمان رادیوایزوتوپ)، دانسیتومتری در مجموعحداکثر تا
20درصد تعهد پوششهای اصلی سالیانه برای هر بیمهشده.
2-4-جبران هزینه انواع آندوسکوپی، خدمات تشخیصی قلبی و عروقی شامل انواع الکتروکاردیوگرافی، انواع
اکوکاردیوگرافی، انواع هولتر مانیتورینگ، تست ورزش، آنالیز پیس میکر،EECP، تیلت تست، خدمات تشخیصی
تنفسی شامل(اسپیرومتری وPFT)، خدمات تشخیصی الکترومیلوگرافی و هدایت عصبی(EMG NCV)،
الکتروانسفالوگرافی(EEG)، خدمات تشخیصی یورودینامیک (نوار مثانه)، خدمات تشخیصی و پرتو پزشکی چشم
مانند اپتومتری، پریمتری، بیومتری و پنتاکم، شنوایی سنجی (انواع ادیومتری) درمجموع حداکثر تا20درصد تعهد
پوششهای اصلی سالیانه برای هر بیمهشده.
3-4-جبران هزینه انواع خدمات آزمایشهای تشخیصی پزشکی شامل پاتولوژی و ژنتیک پزشکی، تستهای آلرژیک
در مجموع حداکثر تا10درصد تعهد پوششهای اصلی سالیانه برای هر بیمهشده.
4-4-جبران هزینه تستهای غربالگری جنین شامل مارکرهای جنینی و آزمایشات ژنتیک جنین در مجموع حداکثر
تا10درصد تعهد پوششهای اصلی سالیانه برای هر بیمهشده.
5-4-جبران هزینه فیزیوتراپی(PT )، گفتار درمانی(ST)، کار درمانی(OT)در مجموع حداکثر تا10درصد تعهد
پوششهای اصلیسالیانه برای هر بیمهشده.
4-6-جبران هزینههای بستری جهت درمان بیماریهای روانپریشی تا50درصد سقف تعهد پوششهای اصلی
سالیانه مندرج در بند1قسمت الف ماده3.
تبصره1-هزینه نگهداری بیماران روانپریش تحت پوشش نیست.
تبصره2-تجمیع تعهدات هر یک از بندهای1-4تا5-4برای هر بیمهشده مشروط بر آنکه سقف تعهدات تجمیعی
بندهای مذکور از50درصد سقف تعهدات پوششهای اصلی سالیانه بیشتر نباشد، بالمانع است.
5-جبران هزینههای ویزیت، دارو (براساس فهرست داروهای مجاز کشور صرفا ً مازاد بر سهم بیمهگر اول) و خدمات
اورژانس در موارد غیربستری تا سقف5درصد تعهد پایه سالیانه.
6-جبران هزینههای سرپایی یا بستری مربوط به خدمات دندانپزشکی و جراحی لثه حداکثر تا15درصد تعهد
پوششهای اصلی سالیانه برای هر بیمهشده.
تبصره-هزینههای دندانپزشکی تا زمانی که تعرفهای در اینخصوص توسط شورایعالی بیمه سالمت ابالغ نشده
باشد، بر اساس تعرفهای محاسبه و پرداخت خواهد شد که سالیانه توسط سندیکای بیمهگران ایران تنظیم و ابالغ
میشود..
۷-جبران هزینهمربوطبه خرید عینک طبی یا لنز تماسی طبی با تجویز چشم پزشک و یا اپتومتریست حداکثر تا
2درصد تعهد پوششهای اصلی سالیانه برای هر بیمهشده.
8-جبران هزینهجراحی مربوطبه رفع عیوب انکساری چشم در مواردی که به تشخیص پزشک معتمد بیمهگر
درجه نزدیکبینی، دوربینی، آستیگمات یا مجموع قدر مطلق نقص بینایی هر چشم3دیوپتر یا بیشتر باشد، حداکثر
تا15درصد تعهد پوششهای اصلی سالیانه برای هرچشم بیمهشده.
9-جبران هزینهمربوطبه خرید سمعک حداکثر تا10درصد تعهد پوششهای اصلی سالیانه برای هر بیمهشده.
10-جبران هزینه اعمال مجاز سرپایی مانند شکستگی و دررفتگی، گچگیری، ختنه، بخیه، کرایوتراپی، اکسیزیون
لیپوم، بیوپسی، تخلیه کیست و لیزر درمانی حداکثر تا10درصد تعهد پوششهای اصلی سالیانه برای هر بیمهشده.
تبصره-فهرست اعمال غیرمجاز سرپایی (در مطب) براساس نظر وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی و سازمان
نظام پزشکی تعیین میشود.
11-هزینه تهیه اوروتز که بالفاصله بعد از عمل جراحی به تشخیص پزشک معالج و تأیید پزشک معتمد بیمهگر مورد
نیاز باشد حداکثر تا2درصد سقف تعهد پوششهای اصلی سالیانه برای هر بیمهشده.
تبصره-سندیکای بیمهگران ایران فهرست و تعرفه قیمت انواع اروتز را سالیانه تنظیم و ابالغمیکند.
12-جبران هزینه تهیه اعضای طبیعی بدن حداکثر به میزان تعهد پوششهای اصلی سالیانه برای هر بیمهشده.
ماده4-حداکثر سقف ریالی تعهد پوششهای اصلی سالیانه موضوع ماده3، باید توسط بیمهگر در بیمه نامه درج
شود.
ماده5-در صورتی که تعهداتپوششهای اصلی نامحدود باشد سقف تعهدات مربوط به پوششهای اضافی نیز
میتواند نامحدود در نظر گرفته شود.
ماده6-تعهد پوششهای اضافی مربوط به بند ب ماده3، مازاد بر سقف تعهدات پوششهای اصلی سالیانه است.
فصل سوم: شرایط
ماده۷-اصل حسننیت: بیمهگذار و بیمهشده مکلفند در پاسخ به پرسشهای بیمهگر با رعایت دقت و صداقت،
کلیه اطالعاتشان را در اختیار بیمهگر قرار دهند. اگر بیمهگذار در پاسخ به پرسشهای بیمهگر از اظهار مطلبی
خودداری کند و یا برخالف واقع مطلبی را اظهار کند و مطالب اظهار نشدهیا اظهارات خالف واقع طوری باشد که
موضوع خطر را تغییر داده یا از اهمیت آن در نظر بیمهگر بکاهد، بیمهگر حق دارد یا اضافه حقبیمه را از بیمهگذار در
صورت رضایت او دریافت و بیمهنامه را ابقا کند یا آن را فسخ نماید. هرگاه ثابت شود بیمهشده عمدا ً بهوسیله اظهارات
کاذب و یا ارایه مدارک نادرست اقدام به دریافت وجوهی برای خود و یا بیمهشدگان وابسته به خود کرده است، نام
بیمهشده و بیمهشدگان وابسته به وی از فهرست بیمهشدگان حذف میشود و بیمهگـر محق به دریافت وجوهی است
که به ناحق از ابتدای مدت بیمه بابت هزینههـای تشخیصی-درمانـی پرداخت کرده است. همچنین بیمهگر محق به
دریافت حقبیمه مربوطه تا تاریخ حذف بیمهشده است.
ماده8-فرانشیز
1-فرانشیز هزینههای پوشش های اصلی و اضافی و سایر هزینههای تحت پوشش در صورت عدم استفاده از بیمه
درمانی بیمهگر پایه حداقل30درصد خسارت ارزیابی شده و در غیر اینصورت طبق بندهای2و3این ماده اقدام
خواهد شد.
بیمهگر میتواند با رعایت معیارهای عمومی تعیین نرخ مقرر در آیین نامه شماره94مصوب شورایعالی بیمه و
دریافت حقبیمه اضافی، فرانشیز را کاهش دهد.
2-در صورت عدم استفاده از سهم بیمهگر پایه فرانشیز مندرج در بیمهنامه از خسارت ارزیابی شده کسر خواهد
شد.
3-در صورت استفاده از سهم بیمهگر پایه چنانچه سهم مذکور کمتر از فرانشیز مندرج در بیمهنامه باشد مابه
التفاوت فرانشیز و سهم بیمهگر پایه از خسارت ارزیابی شده کسرخواهد شد.
ماده9-پرداخت حقبیمه: بیمهگذار باید کل حقبیمه تعیینشده در شرایط بیمهنامه را بهنحوی که در بیمهنامه و
الحاقیههای مربوط توافق شده است به بیمهگر پرداخت کند. ایفای تعهدات بیمهگر منوط به پرداخت حقبیمه طبق
مفاد بیمهنامه است.
ماده10-بیمهگذار یا بیمهشده موظفند حداکثر ظرف مدت5روز از تاریخ بستری شدن در بیمارستان و قبل از
ترخیص، مراتب را به بیمهگر اعالم کند.
ماده11-بیمهگذار یابیمهشده باید مدارک و مستندات مورد نیاز جهت بررسی و ارزیابی هزینههای تشخیصی-
درمانی را بهبیمهگر تسلیم و برای ارزیابی خسارت با او همکاری کند. چنانچه ارزیابی خسارت به تشخیص پزشک
معتمد بیمهگر مستلزم معاینه پزشکی و سایر اقدامات تشخیصی باشد هزینه آن بر عهده بیمهگر است.
ماده12-بیمهگر موظف است هزینههای تشخیصی-درمانی را براساس مفاد بیمهنامه و با رعایت مقررات مربوط بر
مبنای زمان تحقق هزینهها، تعیین و پرداخت نماید.
ماده13-چنانچه در مدت بستری، بیمهنامه منقضی شود بیمهگر متعهد به پرداخت هزینههای تحت پوشش تا تاریخ
ترخیص است.
ماده14-استثنائات: هزینه مربوط به موارد زیر در تعهد بیمهگر نیست:
1-اعمال جراحی که بهمنظور زیبایی انجام میشود مگر اینکه ناشی از وقوع حادثه در مدت بیمه باشد.
2-عیوب مادرزادی مگر اینکه طبق تشخیص پزشک معالج و تأیید پزشک معتمد بیمهگر، رفع این عیوب جنبه
درمانی داشته باشد.
3-سقط جنین مگر در مواردقانونی با تشخیص پزشک معالج.
4-ترک اعتیاد.
5-عوارض مستقیم ناشی از مصرف مواد مخدر، روانگردان و مشروبات الکلی به تشخیص پزشک معالج.
6-خودکشی و اعمال مجرمانه بیمه شده به تشخیص مراجع ذیصالح.
۷-حوادث طبیعی مانند سیل، زلزله و آتشفشان.
8-جنگ، شورش، اغتشاش، بلوا، اعتصاب، قیام، آشوب، کودتا، اقدامات احتیاطی مقامات نظامی و انتظامی، عملیات
خرابکارانه و بنا به تأیید مراجع ذیصالح.
9-فعل و انفعاالت هستهای.
10-هزینه اتاق خصوصی مگر در موارد ضروری به تشخیص پزشک معالج و تأیید پزشک معتمدبیمهگر.
11-هزینه همراه بیماران بین10تا۷0سال مگر در موارد ضروری به تشخیص پزشک معالج و تایید پزشک معتمد
بیمهگر.
12-هزینههای چکاپ گروهی و معاینات گروهی و طب کار.
13-لوازم بهداشتی و آرایشی که جنبه دارویی ندارند، مگر به تشخیص پزشک معتمد بیمهگر.
14-جراحی فک مگر آنکه بهعلت وجود تومور و یا وقوع حادثه تحت پوشش باشد.
15-هزینههای مربوطبه معلولیت ذهنی و ازکارافتادگی کلی.
16-رفع عیوب انکساری چشم در مواردی که به تشخیص پزشک معتمد بیمهگر درجه نزدیکبینی، دوربینی،
آستیگمات یا جمع قدرمطلق نقص بینایی هر چشم کمتر از3دیوپتر باشد.
1۷-کلیه هزینههای پزشکی که در مراحل تحقیقاتی بوده و وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی تعرفه درمانی
آنها را اعالم نکرده است.
تبصره–بیمهگر میتواند استثنائات مندرج در بندهای۷،8،10،11و14این ماده رابا دریافت حقبیمه اضافی و
تعیین سقف مربوط، تحت پوشش قرار دهد.
ماده15-بیمهشده در انتخاب هر یک از بیمارستانهای داخل کشور آزاد است. در مواردی که بیمهشده با معرفینامه
بیمهگر از مراکز درمانی طرف قرارداد استفاده کند، صورتحساب مرکز درمانی مبنای محاسبههزینههای مورد تعهد
بیمهگر خواهد بود؛ چنانچه بیمهشده بدون معرفینامه به مراکز درمانی طرف قرارداد بیمهگر مراجعه کند، هزینههای
مربوطه حداکثر تا سقف تعرفه مندرج در قرارداد بیمهگر با مرکز درمانی مربوطه و تا سقف تعهدات بیمهنامه پرداخت
خواهد شد. در صورتیکه بیمهشده به مراکز درمانی غیر طرف قرارداد بیمهگر مراجعه کند پس از پرداخت هزینه
مربوطه باید صورتحساب مرکز درمانی را بهانضمام نظریه پزشک یا پزشکان معالج در خصوص علت بیماری و شرح
معالجات انجامشده را به بیمهگر تحویل شود، این هزینهها مطابق با تعرفه تشخیصی–درمانی مصوب مراجع ذیصالح
قانونی در زمان تحقق هزینهها محاسبه خواهند شد.
ماده16-در صورت استفاده بیمهشده از سهم سایر بیمهگران مکمل، بیمهگر موظف است هزینههای مورد تعهد را
طبق تعرفه تشخیصی-درمانی مصوب مراجع ذیصالح قانونی محاسبه و مازاد آنرا تا سقف تعهدات بیمه نامه
پرداخت کند؛ در هر صورت بیمهشده مجاز به دریافت خسارت از بیمهگران به مبلغی بیش از هزینههای انجامشده
نیست. در مواردی که سهم دریافتی بیمهشده از سایر بیمهگران (پایه یا مکمل) معادل و یا بیشتر از میزان فرانشیز
مندرج در بیمه نامهباشد فرانشیز کسر نخواهد شد.
ماده1۷-چنانچه بیمهشده هم زمان تحت پوشش بیش از یک مؤسسه بیمه باشد در اولویتبندی استفاده از پوشش
هرکدام از مؤسسههای بیمه مخیر است.
ماده18-حداکثر سن بیمهشده در گروههای کمتر از1000نفر،60سال کامل است اما بیمهگر میتواند با دریافت
حقبیمه اضافی، افراد با سن بیش از60سال کامل را هم بیمه کند. در صورتیکه سن بیمهشده در مدت بیمه60سال
کامل شود پوشش بیمهای تا پایان مدت بیمه ادامه خواهد یافت.
ماده19-درصورتیکه بیمهشده اصلی در طول مدت بیمه فوت کند، پوشش بیمهشدگان وابسته وی بهشرط پرداخت
حقبیمه تا پایان مدت بیمه ادامه خواهد داشت.
ماده20-هزینههای پزشکی و بیمارستانی بیمهشدگانی که بهعلت عدمامکان معالجه در داخل کشور با تشخیص
پزشک معالج بیمهشده و با تأیید بیمهگر به خارج اعزام میگردند و یا هنگام مسافرت به خارج از کشور نیاز به
تشخیص و معالجه پیدا میکنند در صورتی که سفارت یا کنسولگری جمهوری اسالمی ایران در کشور مربوطه،
صورتحسابهای آنان را تأیید کند تا سقف هزینههای مورد تعهد بیمهگر مندرج در بیمه نامه پرداخت خواهد شد. در
صورت عدماحراز هریک از شرایط فوق،هزینههای انجامشده باتوجه به باالترین تعرفه مراکز درمانی طرف قرارداد
بیمهگرمحاسبه و پرداخت میشود.
تبصره–میزان خسارت براساس نرخ ارز اعالمشده توسط بانک مرکزی جمهوری اسالمی ایران در زمان ترخیص از
بیمارستان محاسبه خواهد شد.
ماده21-فسخ بیمه نامه
بیمهگر یا بیمهگذار میتوانند در موارد زیر برای فسخ بیمه نامه اقدام نمایند:
الف-موارد فسخ ازطرف بیمهگر:
1-عدمپرداخت تمام یا قسمتی از حقبیمه و یا اقساط آن در سررسید مقرر.
2-هرگاه بیمهگذار سهوا ً و بدون سوءنیت مطالبی خالف واقع اظهار کندو یا از اظهار مطالبی خودداری کند بهنحوی
که در نظر بیمهگر موضوع خطر تغییر یابد و یا از اهمیت آن کاسته شود.
3-در صورت تشدید خطر موضوع بیمهنامه و عدمموافقت بیمهگذار با افزایش حقبیمه.
ب-موارد فسخ ازطرف بیمهگذار:
1-در صورتیکه خطر موضوعبیمه کاهش یابد و بیمهگر حاضر به تخفیف در حقبیمه نشود.
2-انتقال پورتفوی بیمهگر و یا توقف فعالیت بیمه گر بههردلیل.
3-در صورت توقف فعالیت بیمهگذار که بیمهشدگان به دلیل آن بیمه شدهاند.
ج-نحوه فسخ:
1-در صورتیکه بیمهگر بخواهد بیمهنامه را فسخ کند، موظف است موضوع را بهوسیله نامه سفارشی به بیمهگذار
اطالع دهد، دراینصورت بیمهنامه یکماه پس از تاریخ اعالم موضوع به بیمهگذار فسخشده تلقی میگردد.
2-بیمهگذار میتواند با تسلیم درخواست کتبی به بیمهگر، فسخ بیمهنامه را تقاضا کند. در اینصورت از تاریخ
تسلیم درخواست مذکور یا تاریخ مؤخری که در درخواست معین شده است، بیمهنامه فسخشده تلقی میگردد.
د-نحوه تسویه حقبیمه در موارد فسخ:
1-در صورت فسخ بیمهنامه بیمه ازطرف بیمهگر، حقبیمه تا زمان فسخ بهصورت روزشمار محاسبه میشود.
2-در صورت فسخ بیمهنامه ازطرف بیمهگذار، حقبیمه تا زمان فسخ براساس حقبیمه هر ماه محاسبه میشود
(کسر ماه یک ماه تمام منظور خواهد شد). در صورتی که تا زمان فسخ بیمهنامه، نسبت مجموع خسارت پرداختی و
معوق به حقبیمه پرداختی آن بیشتر از۷5درصد باشد، بیمهگذار متعهد است مانده حقبیمه سالیانه متعلقه را تا
میزانی که نسبت مذکور به۷5درصد برسد به بیمهگر پرداخت کند. بیمهگر میتواند برای دریافت مبلغ مذکور اقدام
کند.
ماده22-بیمهگر باید حداکثر ظرف مدت پانزده روز کاری پس از تاریخ دریافت همه اسناد و مدارکی که بتواند به
وسیله آنها میزان خسارت وارده و حدود تعهد خود را تشخیص دهد، خسارات را پرداخت کند.
ماده23-هرگونه پیشنهاد و اظهار بیمهگذار و بیمهگر در رابطه با این بیمهنامه باید بهطورکتبی به آخرین نشانی
اعالمشده ارسال شود.
ماده24-ارجاع به داوری: بیمهگر یا بیمهگذار میتوانند اختالف خود را تا حد امکان از طریق مذاکره حل و فصل
نمایند و چنانچه اختالف از طریق مذاکره حل و فصل نشد، از طریق داوری یا مراجعه به دادگاه حل و فصل نمایند.
برای اجرای داوری، طرفین میتوانند یک نفر داور مرضیالطرفین را انتخاب کنند. در صورت عدم توافق برای انتخاب
داور مرضیالطرفین هریک از طرفین داور انتخابی خود را به صورت کتبی به طرف دیگر معرفی میکند. داوران منتخب
داور سومی را انتخاب و پس از رسیدگی به موضوع اختالف با اکثریت آرا اقدام به صدور رای داوری میکنند. هریک از
طرفین حقالزحمه داور انتخابی خود را میپردازد و حقالزحمه داور سوم به تساوی تقسیم میشود. در صورتی که
داوران منتخب برای انتخاب داور سوم به توافق نرسند موضوع از طریق مراجعه به دادگاه حل و فصل می شود.
فصل چهارم: سایر مقررات
ماده25-بیمهگر مشروط به رعایت ضوابط زیر میتواند بیمهنامه درمان خانواده و یا بیمهنامه برای مواردی که تعداد
افراد تحت پوشش در یک گروه کمتر از50نفر باشد، ارایه نماید:
1-هر یک از اعضای اصلی گروه یا سرپرست خانواده باید فرم پرسشنامه سالمتی ارایهشده توسط بیمهگر را برای
خود و افراد تحت تکفل خود بهطورکامل و خوانا تکمیل کند. سپس در صورت تشخیص پزشک معتمد بیمهگر، معاینه
پزشکی و اقدامات تشخیصی مورد نیاز با هزینه متقاضی انجام میشود.
2-متقاضی موظف است برای همه اعضای گروه یا افراد تحت تکفل، پوشش این بیمه را درخواست کند؛ اما بیمهگر
میتواند با توجه به پاسخهای مندرج در پرسشنامه سالمتی و یا معاینات و اقدامات تشخیصی، از ارایه پوشش بیمه
ای به فرد یا افرادی از گروه یا افراد تحت تکفل خود و یا پوشش هزینه زایمان و یا بیماریهایی که سابقه قبلی آنها بر
اساس مستندات محرز شود و فرد از آن مطلع بوده است، خودداری کند.
تبصره: بیمهگر میتواند مشروط به اخذ پرسشنامه سالمتی و انجام معاینه پزشکی و اقدامات تشخیصی مورد نیاز،
بیمه درمان انفرادی صادر نماید
ماده26-بیمه مرکزی ج.ا. ایران میتواند با ارایه پوشش برای مواردی که در ماده3این آییننامه ذکر نشده است و
همچنین ارایه پوشش بیمه به گروههایی که با هدف اخذ بیمه تشکیل میشوند، موافقت کند.
ماده2۷-بیمهگر مجاز به ارایه پوشش خارج از موارد پیشبینی شده در این آییننامه و یا مجوز صادره از سوی بیمه
مرکزی ج.ا.ایران تحت عناوینی از قبیل صندوق تکمله درمان و عناوین مشابه نمیباشد.
ماده28-موسسه بیمه در چارچوب ضوابطی که توسط بیمه مرکزی ج.ا. ایران ابالغ خواهد شد میتواند بیمهنامه با
حقبیمه شناور صادر نماید.
ماده29-دستورالعمل نحوه رسیدگی به اسناد هزینههای تشخیصی-درمانی و الکترونیکی کردن تبادل اطالعات
مربوط به ارزیابی و رسیدگی به اسناد هزینههای موضوع این آییننامه حداکثر ظرف شش ماه از تاریخ ابالغ این آیین-
نامه توسط سندیکای بیمهگران ایران تنظیم و پس از تایید بیمه مرکزی ج.ا.ایران به موسسات بیمه ابالغ خواهد شد.