چالش‌های بیمه‌های درمان تکمیلی در ایران بررسی شد؛مصاحبه اختصاصی سندیکای بیمه گران ایران با حمید جهاندیده، دبیر کارگروه بیمه‌های درمان
دبیرکارگروه بیمه‌های درمان سندیکای بیمه‌گران در گفتگویی به بررسی چالش‌های رشته درمان در صنعت بیمه پرداخت.
به گزارش روابط عمومی سندیکای بیمه گران ایران، حمید جهاندیده، دبیر کارگروه بیمه های درمان سندیکای بیمه‌گران ایران درباره وضعیت بیمه‌های درمان نیز اظهار کرد: آمارهای منتشر شده از عملکرد صنعت بیمه در 6 ماه نخست سال 1402 حاکی از آن است که از کل حقبیمه تولید شده در صنعت بیمه کشور که بالغ بر 135 هزار میلیارد تومان است، مبلغی معادل 51 هزار میلیارد تومان متعلق به بخش درمان است. به عبارتی 38% حق بیمه تولیدی در 6 ماهه نخست سال 1402 متعلق به بخش درمان بوده است.
وی اضافه کرد: حقبیمه درمان در دوره مشابه سال 1401 بالغ بر 28 هزارمیلیاردتومان بوده؛ یعنی در 6 ماهه سال جاری در مقایسه با دوره مشابه سال قبل با 80% رشد حقبیمه در این حوزه مواجه بوده‌ایم.
دبیر کارگروه بیمه های درمان سندیکای بیمه‌گران ایران همچنین اظهار کرد: از کل مبلغ خسارت پرداختی در صنعت بیمه که حدود 64 هزارمیلیاردتومان است، حدود 27 هزارمیلیاردتومان آن مربوط به خسارت بخش درمان بوده؛ به عبارتی 42% مبلغ کل خسارت به بخش درمان تعلق دارد.
جهاندیده تصریح کرد: در تعداد موارد خسارتی پرداختی حدود 93% از کل پرونده‌های خسارت را رشته خسارت درمان به خود اختصاص داده است که این موضوع نشان دهنده وجود تعداد کثیر پرونده‌های درمانی و به تبع آن کاربری فراوان این رشته است. به این ترتیب که تعداد کل پرونده‌های خسارت در تمام رشته‌های بیمه‌ای حدود 35 میلیون فقره بوده که 32.5 میلیون آن متعلق به بخش خسارت درمان است.
وی اضافه کرد: بیمه‌های درمان ذاتاً جزو بیمه‌نامه‌های دارای زیان هستند که در صورت رعایت اصول حرفه‌ای در بازار رقابتی، اکچوئری و اعلام نرخ مناسب و فنی حق بیمه و در نهایت رسیدگی و نظارت دقیق بر خسارت‌های درمان، می‌توان نسبت خسارت را در بیمه‌نامه‌های درمان کنترل و یا به حداقل ممکن رساند.
جهاندیده تاکید کرد: البته با توجه به افزایش بسیار زیاد هزینه‌های درمانی، سهم حداقلی بیمه‌گران پایه، افزایش میانگین سنی کشور (بالاتر از 40 سال)، افزایش تعرفه‌های درمانی، شیوع بیماری کرونا در چند سال گذشته و فعال شدن بیماری‌های زمینه‌ای ناشی از آن، رشد تورم (چندین بار طی یک سال) و همچنین نوسانات ارز و افزایش هزینه‌های هنگفت دارو و تجهیزات مصرفی و هزینه‌های دندان پزشکی (متاثر از حذف ارز ترجیحی) تاکنون هزینه‌های گزافی به شرکت‌های بیمه‌گر تحمیل کرده است.
دبیر کارگروه بیمه های درمان سندیکای بیمه گران ایران در پاسخ به این سوال که آیا بیمه‌های درمان به لحاظ اقتصادی برای شرکت‌های بیمه سودآور است، اظهار کرد: بیمه‌های درمان به تنهایی نمی‌توانند سودآور باشند. لیکن در صورت جذب پرتفوی سایر رشتهها، بیمه‌های درمان گزینه خوبی جهت سودآوری شرکت‌های بیمه در سبد کلی پرتفوی محسوب می‌شوند. به عبارتی بیمه‌های درمان به عنوان ویترین شرکت‌های بیمه‌گر، امکانی برای ورود سایر پرتفوی بیمه گذاران محسوب می‌شوند.
وی اضافه کرد: البته در این بین لازم است به ارائه خدمات بهینه در بیمه‌های درمان توجه ویژه‌ای کرد تا این مساله موجب حفظ پرتفوی نزد شرکت بیمه‌گر شود و بتواند در جذب پرتفوی اموال موثر باشد.
جهاندیده گفت: بنابراین در مجموع می‌توان گفت که بیمه‌نامه‌های درمان از نظر اقتصادی خیلی سودآور نیستند. هرچند صدور بیمه‌نامه‌های خرد و کلان و دریافت حقبیمه به موقع و مناسب می تواند راه حلی جهت سودآوری در این بیمه‌نامه‌ها باشد.
دبیر کارگروه بیمه‌های درمان سندیکای بیمه گران ایران همچنین در ادامه اظهار کرد: حدود 25درصد الی 30درصد از مبالغ خسارت‌های پرداخت شده درمان توسط شرکت‌های بیمه مربوط به خسارت‌های تقلبی، جعلی، القایی و ... است که نسبت خسارت درمان را به ناحق افزایش داده است.
وی در ادامه در پاسخ به این پرسش که اگر بیمه‌های درمان سودآور نیست، چرا شرکت‌های بیمه این خدمات را ارائه می دهند، بیان کرد: شرکت‌های بیمه به منظور جذب پرتفوهای سودآور اموال، ناگزیر به ارائه بیمه‌نامه درمان تکمیلی مطابق شرایط مورد نظر بیمه‌گذاران هستند و بیمه‌گذاران نیز به منظور دریافت حداکثر تخفیف در نرخ حقبیمههای درمان و همچنین دریافت پوشش‌های مناسب و خدمات بهینه در بخش درمان، تمایل به تجمیع سبد پرتفویی خود داشته و پرتفوی خود را مشروط به دریافت امتیازات مذکور، به شرکت بیمه‌گر واگذار می‌کنند.
جهاندیده اضافه کرد: همچنین به دلیل افزایش هزینه‌های درمانی، اکثر شرکت‌ها به دنبال داشتن بیمه‌نامه درمان جهت رفاه پرسنل خود هستند. لذا شرکت‌های بیمه‌گر از طریق رقابت در ارائه خدمات مخصوصاً در بیمه‌گذاران خاص، پرتفوی اموال آنها را با سود قابل توجه جذب می‌کنند. بر این اساس سیاست برخی از شرکت‌های بیمه این است که با جذب بیمه‌گذاران بزرگ، به عنوان سهم بزرگی از بازار بیمه مطرح و به عبارتی به عنوان \"برند\" در ذهن مخاطب القا شوند.
دبیر کارگروه بیمه های درمان سندیکای بیمه گران ایران ادامه داد: طبق آمار بیمه مرکزی نسبت خسارت درمان در سال قبل حدود 78درصد بوده که به نظر می رسد در حال حاضر( 6 ماهه اول سال 1402) این نسبت به حدود 85 درصد افزایش یابد.
وی اضافه کرد: به صورت کلی با توجه به روند صعودی تعرفه ها و افزایش بسیار زیاد هزینه‌های درمانی و استفاده حداکثری بیمهشدگان از بیمه‌نامه‌های درمان تکمیلی و صدور بیمه‌نامه‌های با پوشش‌های نامحدود و بدون اعمال تعرفه و افزایش روزافزون هزینه‌های جعلی و غیرواقعی، این نسبت رو به افزایش میباشد. در این بین لازم است اشاره نمود که \" ضریب خسارت \" که مبین سود یا زیان رشته‌های بیمه‌ای است، تفاوت بسیاری با \"نسبت خسارت\"( حاصل تقسیم مبلغ خسارت به حقبیمه ) دارد.
جهاندیده در پاسخ به این سوال که با ادامه وضعیت فعلی، آینده بیمه های درمان چگونه ارزیابی می‌شود، اظهار کرد: با توجه به موارد مطرح شده اعم از نرخ بالای تعرفه‌ها وهزینه‌های درمانی، عدم ارائه نرخ مناسب در صنعت بیمه جهت جذب پرتفو به دلیل بازار رقابتی شدید و بعضاً نرخشکنی برخی از شرکت‌های بیمه و افزایش هزینه‌های جعلی و غیرواقعی، نسبت خسارت درمان دارای روندی صعودی است، به گونه‌ای که نه تنها حق بیمه‌های دریافتی، برای پرداخت خسارتها کافی نبوده بلکه میزان خسارت‌های پرداختی اکثراً بسیار بیشتر از حقبیمه دریافت شده در بخش درمان است.
وی ادامه داد: در این بین عدم پرداخت به موقع حقبیمههای درمان توسط بیمه‌گذاران نیز فرصت سرمایهگذاری را از شرکت‌های بیمه‌گر سلب نموده است. البته می‌توان از طریق ارائه خدمات بهینه جهت رفاه حال بیمهشدگان (ایجاد اپلیکیشن های خاص و ارائه خدمات جانبی در مراکز طرف قرارداد به بیمه شدگان) و همچنین فروش سایر بیمه‌نامه‌ها، به نوعی نسبت خسارت را کنترل کرد.
دبیر کارگروه بیمه های درمان سندیکای بیمه گران ایران اضافه کرد: همچنین رضایت بیمهشدگان می‌تواند تاثیر بسیار خوبی در رشد فروش بیمه‌های درمان و به تبع آن تجمیع سایر بیمه‌نامه‌ها داشته باشد، به عبارتی یک مشتری رضایتمند از طریق تبلیغات (فرد به فرد) می تواند تاثیر بسیار بالاتری نسبت به ارائه تبلیغات از طریق رسانهها داشته باشد.
وی درباره اقداماتی که سندیکای بیمه‌گران می‌تواند برای بهبود وضعیت فعلی بیمه‌های درمان به کار ببرد اظهار کرد: با توجه به حضور کلیه شرکت‌های بیمه بازرگانی در سندیکای بیمه‌گران، سندیکا می‌تواند ضمن برگزاری جلسات منظم جهت طرح مسائل، با اتخاذ تصمیمات و ارائه پیشنهادات و به اشتراکگذاری تجربیات شرکت‌های بیمه‌ای، تاثیر بهینهای در بهبود وضعیت فعلی بیمه‌های درمان داشته باشد. در اینجا ضروریست به حضور مستمر اعضاء کارگروه درمان در جلسات و نیز پرهیز شرکت‌های بیمه از جا به جایی مکرر مدیران درمان اشاره کرد.
جهاندیده همچنین با اشاره به اقدامات به عمل آمده توسط سندیکای بیمه‌گران اظهار کرد: تشکیل کمیته تخصصی دندانپزشکی جهت تعرفهگذاری انواع خدمات دندانپزشکی، تشکیل کمیته امور قراردادهای مراکز درمانی جهت مذاکره با انجمن های بیمارستانی، آزمایشگاهی و... به منظور اخذ تخفیف ناشی از حجم مراودات شرکت‌های بیمه با مراکز درمانی و اتحاد رویه تعرفهای در بین شرکت‌های بیمه‌ای، تشکیل کمیته تخصصی خسارت درمان که از جمله وظایف کمیته مذکور تدوین دستورالعمل پرداخت خسارت درمان به منظور اتحاد رویه بین شرکت‌های بیمه و ارزیابان خسارت بوده است که مراتب آن نهایی شده است.
دبیر کارگروه بیمه‌های درمان سندیکای بیمه‌گران ایران ادامه داد: تشکیل کمیته تعیین حداقل نرخ درمان در این زمان ضرورت دارد اما متاسفانه به علت بازار رقابتی، شرکت‌های بیمه به منظور جلوگیری از افشای اطلاعات خسارتی و نرخ‌نامه موجود، تمایلی به همکاری با کمیته مذکور ندارند.
وی تصریح کرد: بررسی و پیشنهاد اصلاح آییننامه 99 درمان توسط کارگروه درمان سندیکا از جمله اقدامات قابل توجه در حوزه درمان است؛ همچنین با استعلام حقبیمه درمان بیمه‌گذاران با تعداد بیمه شدگان بیش از 20،000 نفر نیز در آیندهای نزدیک شاهد جبران موثر و کنترل نسبت خسارت درمان بیمه گذران کلان خواهیم بود.
